Les contrats locaux de santé (CLS)

 
 

En Ile-de-France, et tout spécifiquement en Seine-Saint-Denis, la mise en place des contrats locaux de santé (CLS), mesure innovante de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, est sous-tendue par deux enjeux fondamentaux :

  • La lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé : l’ARSAgence Régionale de Santé en a fait l’une de ses priorités fortes et la signature de CLS avec des territoires communaux ou, parfois, intercommunaux, est l’un des outils privilégiés du ciblage de son intervention,
  • La convergence nécessaire de l’action menée par l’agence avec celle menée par d’autres acteurs. En Seine-Saint-Denis, les communes sont des acteurs incontournables de la santé publique : du fait de leur intervention dans le champ sanitaire, historiquement beaucoup plus développé que dans d’autres territoires (¾ des actions de prévention sont portées par les villes et un nombre important de CMS dans le département), et par l’impact sur la santé des autres politiques publiques.
Les objectifs des CLS traduisent ces deux enjeux

Il s’agit, sur un territoire restreint, de définir de façon partenariale un certain nombre de priorités communes aux signataires. Ces priorités définies, les moyens à mettre en œuvre seront discutés conjointement, ainsi que les outils méthodologiques nécessaires notamment à l’évaluation et au suivi.

Le CLS a vocation à être signé par le directeur général de l’agence, le maire ou le président de l’EPCI si celle-ci dispose de la compétence santé, et autant que possible, le préfet. En effet, la signature du préfet est garante de l’implication de la direction de la cohésion sociale, porteuse de la forte dynamique des ateliers santé ville et de la DRIHL.

Au-delà, la signature du préfet emporte aussi l’engagement de mettre en œuvre une stratégie de « santé dans toutes les politiques », fondamentale en termes d’inégalités sociales de santé.

D’autres partenaires (autres collectivités, associations, offreurs de soins…) peuvent être associés dans la mise en place des actions, mais la signature du CLS lui-même est limitée aux trois institutions (directeur général de l'ARS, préfet, maire), afin de conserver la dimension opérationnelle et l'engagement fort que constitue le contrat.

En Seine-Saint-Denis

La Seine-Saint-Denis est le département d'Ile-de-France où le plus de CLS ont été ou sont en passe d’être signés. Ils sont signés par le préfet de la Seine-Saint-Denis, le directeur général de l’ARSAgence Régionale de Santé et le représentant de la collectivité territoriale.

La délégation territoriale 93 de l’agence s’est mobilisée et organisée pour faire de la signature de ces contrats un axe fort de sa stratégie. L’agence souhaite signer des contrats avec des communes dont le diagnostic global montre que les besoins de santé sont particulièrement nets. Cette orientation conditionne la lutte contre les inégalités territoriales, au cœur de laquelle se situe le département. Parmi ces communes, figurent également celles disposant d’une politique municipale ancienne, forte et soutenue précédemment par la DDASS. Mais la délégation territoriale 93 a souhaité aussi contractualiser avec des villes pour lesquelles les besoins de la population apparaissent très nets mais avec lesquelles la collaboration doit être particulièrement renforcée.

Plusieurs points d’ordre général peuvent être signalés, d’ores et déjà, et sans aucune exhaustivité :

Le premier point est l’articulation étroite que l'ARSAgence Régionale de Santé souhaite établir entre les CLS et la politique de la Ville (CUCSContrats urbains de cohésion sociale et autres dispositifs), point lié d’évidence aux caractéristiques de la Seine-St-Denis. Dans ce cadre, il est à noter en toute logique le rôle décisif des ateliers santé ville dans le département. Les communes du 93, accompagnées par l'ex-DDASS et Profession Banlieue, ont été pionnières en la matière. Désormais, c’est au tour des villes ayant des ASV dynamiques de se mobiliser en matière de CLS. Cet axe de travail ouvre des perspectives, en particulier en termes de diagnostics locaux et de partenariats.

L’importance des déterminants de santé, et notamment de l’habitat dégradé, dans les cibles prioritaires est primordiale, ainsi que celle de la question de l’accès aux soins. En effet, la démographie médicale, le soutien aux formes innovantes d’exercice libéral, comme les centres municipaux de santé, sont autant d’enjeux forts dans le département.

D’autres priorités plus thématiques, communes à un ensemble de CLS, s’imposent également telles que la mortalité infantile, la santé des jeunes et des personnes âgées.

Depuis septembre 2012, vingt villes sur les quarante du département sont engagées dans le processus, soit par ordre chronologique : Saint-Denis, Aulnay, Epinay, Montreuil, Blanc-Mesnil, Aubervilliers, Bondy, Stains, Clichy, La Courneuve, Pierrefitte, Montfermeil, Villetaneuse, Bobigny, Pantin, Tremblay, Sevran, Dugny, Saint-Ouen, Villepinte.

Des partenaires départementaux ont été sollicités, à la fois comme contributeurs au diagnostic et comme co-porteurs ou partenaires d’action. Il s’agit notamment de :

  • la CPAM (travail sur l’accès aux droits et sur les indicateurs de vaccination par exemple),
  • le conseil général (travail sur la PMIPetites et moyennes industries Protection maternelle et infantile, la vaccination, la santé des jeunes, etc.),
  • la santé scolaire (travail sur l’accueil des enfants handicapés, sur les indicateurs d’obésité, etc.),
  • le comité départemental des cancers,
  • Profession Banlieue.

A compter de janvier 2013, le programme régional de santé ayant été adopté, des contrats « de deuxième génération » à caractère pluriannuel, et probablement de périmètres plus larges, seront envisagés, dont la préparation sera engagée dès la rentrée de septembre 2012.